ALICIA ALMENDROS.- Cuando a un paciente le dicen “tienes cáncer” sabe que las siguientes palabras con las que se va a familiarizar van a ser quimioterapia, radioterapia o cirugía. Pero, además, desde hace un tiempo existe una terapia que tal y como se ha demostrado en diferentes casos consigue mejorar la supervivencia de los pacientes. Esa es la terapia CAR-T, un tipo de terapia génica en la que se modifican genéticamente los linfocitos T del propio paciente para que ataquen y destruyan células cancerosas.
Aunque puede ser un sanitario que pasa desapercibido, “las enfermeras son muy importante ya que es un proceso complejo en el que hay que ir guiando al paciente por las diferentes etapas a través de distintas zonas del hospital y equipos”, explica Maite San Miguel, enfermera de referencia de la Clínica Universidad de Navarra en Pamplona. “Debemos trabajar en equipos multidisciplinares ya que esta terapia no permite trabajar de manera aislada. Necesitamos estar coordinados”, añade. De hecho, desde que esta terapia apareció en la clínica navarra se creó el equipo CAR-T, “es decir, sanitarios referentes en los distintos departamentos: hospitalización, hospital de día, unidad de aféresis, neurología… para que siempre hubiera una persona de referencia y que ella formase al resto de equipo. Contamos con ese perfil incluso en la UCI”, resalta San Miguel.
Ensayo clínico
En la Clínica Universidad de Navarra, los pacientes pueden recibir esta terapia a través de ensayo clínico o por indicación médica. “Si llegan a la clínica a través de un ensayo clínico, lo primero que deben hacer es firmar un consentimiento informado para poder ser incluido en el mismo. En caso de que venir por indicación médica la entrada será a través de Hematología. Pero, en ambos casos deben pasar una batería de pruebas para comprobar que cumple los criterios y empezar con el tratamiento”, explica la enfermera de referencia.
El siguiente paso, tras comprobar que está todo en orden, es realizar la aféresis. “Es decir extraemos los linfocitos y los enviamos a un laboratorio externo donde serán modificados genéticamente. Ese periodo de modificación dura entorno a 4 o 5 semanas”, expone San Miguel.
Aféresis
Maribel Malumbres, enfermera del Hospital de Día de la Clínica Universidad de Navarra en Pamplona, es una de las encargadas en llevar a cabo esta aféresis, afirma que antes de comenzar este proceso “dos enfermeras nos encargamos de identificar al paciente con su número de historia y su fecha de nacimiento para poder etiquetar los productos de forma correcta y guardar la cadena de seguridad”.
A continuación, se llevaría a cabo una serología previa y el día de la extracción se valoraría si el paciente tiene unos accesos periféricos adecuados para la aféresis o no; “en caso de que no sea así se le colocaría previamente un catéter de alto flujo para la realización del mismo”, recalca Malumbres.
La enfermera colocará al paciente una vía intravenosa en ambos brazos. Se utiliza una vía intravenosa o una vía central para que la sangre fluya hacia afuera, y otra permite que la sangre vuelva a ingresar después de recoger las células necesarias. “El procedimiento dura entorno a unas cuatro horas”, comenta la enfermera.
Terapia puente
Durante el periodo de modificación -cuatro o cinco semanas- se lleva a cabo una terapia puente. “Es decir, según cómo este la enfermedad del paciente le daremos un tratamiento para evitar que la enfermedad siga progresando. Y una vez que sabemos que las células están listas, paramos el tratamiento, volvemos a revaluar al paciente y se le prepara para recibir lo que nosotros denominamos quimio depleción, es decir, preparamos el sistema inmunitario para que cuando se le infundan el celular CAR-T esté complemente listo”, explica San Miguel. “Esta terapia puente la pueden recibir en hospital de día como ingresados, depende de cada caso”, apostilla.
En la Clínica Universidad de Navarra, a día de hoy, la infusión de estas células siempre se hace con hospitalización y el paciente permanece en el centro aproximadamente 15 días. “En primer lugar para la infusión y en segundo por los posibles efectos secundarios que pueda tener. Los más importantes son el síndrome de liberación de toxinas y los icons que deben ser controlados y vigilados estrechamente por el equipo de enfermería y médico”, expone San Miguel.
Hospitalización
Cuando se produce el ingreso se sigue un protocolo específico. “Vemos la orden médica y si el paciente necesita alguna medicación o no. El día de la infusión nos ponemos en contacto con terapia celular para que nos digan la hora a la que se llevará a cabo. Se les hace una analítica tanto de sangre como de orina, tomamos constantes y avisamos al Neurólogo para que realice una exploración neurológica en la que se incluye un test mini mental, una prueba que le permite detectar si hay algún problema cognitivo”, afirma Idoia Iriarte, enfermera de hospitalización de la Clínica Universidad de Navarra en Pamplona.
Una vez realizada la infusión de la terapia, el control es diario. “Tomamos constantes cada cuatro y ocho horas según el protocolo, tomamos analítica, y hablamos con el paciente para comprobar si existe alguna alteración a la hora de hablar, si está orientado o no. A veces, incluso, les hacemos algún ejercicio matemático para comprobar si hay alteración o no. En el caso de que aparezca fiebre el médico valora si es necesario poner alguna medicación como antibióticos o corticoides… Y, el neurólogo se encarga de repetir el test mini mental cada dos días”, apunta Iriarte.
Reduce visitas al hospital
Los pacientes a los que se les está aplicando esta terapia padecen tumores hematológicos: mieloma, linfoma y algunas leucemias. “Hasta el momento, esta terapia está funcionando y creo que es muy bien para los pacientes, ya no porque funcione sino porque reduce el tiempo de estancia en el hospital. Es decir, en un tratamiento normal el paciente puede venir al centro cada 15 días para recibirlo y en la terapia CAR-T es intenso en los meses previos y durante los 15 días en los que estará ingresado tras la infusión, pero después solo irá a revisiones, y esto es un plus muy importante para el paciente”, comenta San Miguel.
“El alta total paciente no la recibe. Sigue teniendo revisiones porque no es una terapia curativa, de momento. Una vez sale del hospital, al principio viene cada dos semanas para chequear su sistema inmune y comprobar que se encuentra bien, pero luego se van espaciando cada vez más las consultas: una vez al mes, cada tres mes…”, finaliza San Miguel.
