GEMA ROMERO.- Llamada para concretar el alta hospitalaria de un paciente, llamada para pedir la ambulancia, llamadas para gestionar las siguientes visitas a distintos especialistas para el mismo día y evitar traslados innecesarios, llamada a servicios sociales, llamada a atención domiciliaria, llamada al cuidador o paciente para informarle de todo, llamadas y más llamadas y mucha gestión administrativa. Así se podría resumir el día a día de una enfermera gestora de casos, aunque hay mucho más. Esta figura, que en Andalucía lleva más de 20 años funcionando, ha conseguido grandes resultados, pues ha logrado que realmente el sistema se adapte a las necesidades del paciente y sus cuidadores y no al revés y lo ha hecho fomentando las competencias de las enfermeras que se encargan de ello.
La figura de la enfermera gestora de casos se introdujo en Andalucía, en los centros de salud, en 2002. Era la segunda comunidad en hacerlo, por detrás de Canarias. Seis enfermeras, a las que primero se les dio un curso de formación, iniciaron la implantación de esta práctica avanzada, hoy son 45 las que ejercen esta labor en la provincia: 13 en el distrito Córdoba, 7 en el distrito Guadalquivir, 11 en el Área Sanitaria Sur, 6 en el Área Sanitaria Norte y otras 8 en el ámbito hospitalario.
En Andalucía, en 2002 empezaron 6 enfermeras
Como cuenta M.ª Dolores Aguilera, una de estas seis primeras enfermeras que hoy es referente provincial, esta figura nace “para dar respuesta a la población más vulnerable de la sociedad, para mejorar la atención domiciliaria y la atención sanitaria de la población que es más subsidiaria de cuidados complejos”. “Nuestra población está compuesta por pacientes crónicos complejos, pacientes que se encuentran en cuidados paliativos, con enfermedades degenerativas, neurológicas, enfermedades raras… en cualquier momento de la vida, en cualquier edad. Además, atendemos a la población más mayor que también es dependiente y cuya alta hospitalaria es compleja”, explica Aguilera.
Para que un paciente sea derivado a una enfermera gestora de casos “debe cumplir unos criterios de complejidad, determinados por la necesidad de coordinación de diferentes niveles asistenciales: hospital, Atención Primaria, servicios sociales, o que necesitan la activación de otros servicios, como pueden ser equipos de rehabilitación, cuidados paliativos, coordinación con nutrición. Normalmente, son pacientes dependientes, que tienen una situación clínica más complicada de lo habitual, ya sea por tener alguna enfermedad crónica compleja o varias”, detalla la enfermera. Pero no hay que confundirse, llevan pacientes de cualquier edad, incluso pediátricos.
Atienden a pacientes de cualquier edad, incluso niños
Aunque pacientes y familiares pueden pedir cita directamente a través de la unidad administrativa del servicio de atención al usuario, “lo más habitual es que sean remitidos por los profesionales de su centro de salud, ya sea su médico de familia o su enfermera, o al recibir el alta hospitalaria, pues saben que los recursos que van a necesitar se los podemos proporcionar nosotros”, añade Paco García Gómez, enfermero gestor de casos en el centro de salud Carlos Castilla del Pino, de Córdoba capital.
Plan de cuidados
Lo primero que han de hacer con un paciente nuevo es realizar una valoración integral de su estado de salud, pero también del apoyo familiar con que cuenta, así como el entorno en el que se desenvuelve, ya sea su domicilio o una residencia, y se establece un plan de cuidados con las intervenciones a desarrollar y con el que se activan los diferentes recursos que precise para adaptar ese plan a las necesidades de asistencia sanitaria o social que precise.
Realizan una valoración integral de su estado de salud
“Se trata, como explica M.ª Dolores Aguilera, de coordinar todos los servicios– asistencia sanitaria, trabajo social, servicios sociales, rehabilitación domiciliaria, cuidados paliativos…- para que no haya duplicidad en la atención y se haga un uso adecuado de todos los recursos que tenemos”. De esta forma acompañan “al paciente en todo su proceso, en todas las idas y venidas dentro del sistema sanitario, con lo que también garantizamos la continuidad de los cuidados en el sistema sanitario”.
Así, por ejemplo, tras un ingreso en el hospital, antes de recibir el alta, hay una coordinación entre las gestoras de casos de ambos niveles para que el paciente disponga de los recursos necesarios para favorecer los cuidados en el domicilio y que, por ejemplo, “cuente con un respirador si lo precisa tras el alta hospitalaria, o si deben utilizar sistemas de nutrición enteral en el domicilio, sistemas de aspiración… cualquier material de uso hospitalario que precisen los gestores de casos los solicitamos al hospital y se lo proporcionamos”, detalla García. “Actuamos como catalizadores de toda esa atención y somos su referente para solucionar cualquier problema o complicación que pueda surgir”.
Contacto permanente
Tras el plan de cuidados, que incluye visitas domiciliarias, “es el equipo de Atención Primaria, su médico y enfermera, quien se encargan de hacer el seguimiento de ese paciente y si surge cualquier complejidad añadida nos lo delegan de nuevo, si bien continuamente hacemos un feedback de su situación tanto con los compañeros como con sus familiares o cuidadores. Estamos hablando de que podemos tratar a un paciente a lo largo de varios años, por lo que se genera mucha relación, tanto con el paciente como con sus cuidadores. De hecho, lo más habitual es que les facilitemos nuestro teléfono corporativo para que puedan consultar cualquier duda que les surja”. “Siempre damos una respuesta, ya sea interviniendo nosotros directamente, o activando cualquier otro recurso que se necesite”, puntualiza Paco García.
La coordinación entre todos los niveles es vital
“En todo momento hacemos una atención integral al paciente. De tal forma que, si en una visita domiciliaria, detectamos que ese paciente necesita una cura, por ejemplo, directamente se la realizamos y nos coordinamos con el resto de profesionales”. Así, pone el ejemplo de un paciente que precisa cuidados paliativos, cuya atención ha de ser muy continua. “En este caso, nos coordinamos con los compañeros del equipo de cuidados paliativos, también nos organizamos con su enfermera y su médico de familia para realizar visitas semanales para detectar y comprobar si el paciente está bien atendido y se cubren todas sus necesidades, sin duplicar la asistencia”, relata García.
Cuidador
Tampoco pueden olvidar que esos pacientes normalmente reciben cuidados en el ámbito familiar. “Dentro del sistema sanitario, ese cuidador o esa cuidadora pasa a ser también subsidiario de nuestra atención”, cuenta Aguilera. Como explica Paco García -el último en incorporarse a la plantilla de enfermeras gestoras en Córdoba- “muchas veces los cuidadores no son conscientes de que ellos también necesitan cuidados. Nosotros estamos entrenados para detectar cuándo están rozando el nivel de cansancio del rol del cuidador”.
Pueden consultar cualquier duda, incluso por teléfono
“Nuestro papel también consiste en cuidar al cuidador para que no llegue a esta situación por lo que también se le ofrece el acceso a recursos sociales, como centros de día para que el paciente tenga unos cuidados adecuados, mientras que el cuidador o cuidadora puede tener tiempo para él”. También les ayudan con los trámites para el reconocimiento del grado de dependencia.
En su papel para con el cuidador también se incluye el apoyo emocional, “especialmente cuando sienten que están a punto de claudicar con los cuidados, es muy importante que sientan que hay alguien que les entiende y que se puede dar solución a los problemas, aunque a veces ellos no la vean”, narra García. Así, pone el ejemplo de los cuidadores de pacientes con Alzhéimer que en muchas ocasiones no comprenden los cambios en su familiar o que de repente se vuelvan agresivos. “Ante estas situaciones se les explica la situación para que puedan entenderla y se les da la posibilidad de acudir a grupos de apoyo. En muchas ocasiones simplemente vienen aquí, al despacho, y lo que necesitan es que les escuchemos, cerramos la puerta y les dejamos llorar, expresar sus emociones”.
A ello se suma la formación que deben darles para que presten los cuidados que el paciente necesita o cómo manejar las maquinas en el domicilio, si las precisa.
Referente provincial
Las enfermeras gestoras de casos también se encargan de los pacientes que no están en su domicilio sino en una residencia o centro geriátrico, ya sea por dependencia o discapacidad.
También se presta especial atención al cuidador
De hecho, durante la pandemia se creó la figura de la enfermera gestora de casos referente provincial, cargo que ocupa M.ª Dolores Aguilera, para coordinar la atención en los centros residenciales y sociosanitarios, dada la necesidad de controlar la situación epidemiológica generada por el COVID-19, que tenía especial incidencia y gravedad en estos centros, por lo que era preciso mayor coordinación y seguimiento.
“Una vez que la pandemia se ha ido normalizando y hemos ido vacunando a todo el mundo se ha aprovechado esta figura para impulsar determinados proyectos, como el seguimiento proactivo de crónicos complejos. La pandemia había limitado nuestro acceso a este tipo de población y para volver a retomar su seguimiento hemos empezado por priorizar a los pacientes con insuficiencia cardíaca -unos 120.000 andaluces- que se entiende que son los más vulnerables, lo que más reingreso generan, los que más exacerbaciones tienen y los que más se iban a beneficiar de ese seguimiento proactivo. Estamos aprovechando todo ese trabajo en red que ya estaba establecido, pero la vigilancia epidemiológica continúa en los centros residenciales, porque seguimos teniendo momento de rebrote que hay que seguir controlando”, subraya Aguilera.
Éxito
El éxito de esta figura está basado en las opiniones de pacientes y familiares como Rafael Bueno, para quien supone “un gran alivio poder recurrir al enfermero ante cualquier problema”. Su mujer sufrió un ictus y Paco García, su gestor de casos, le ha tramitado la tarjeta “Más Cuidado”, que identifica a los cuidadores de pacientes con Alzheimer y otras demencias, así como de pacientes con gran discapacidad en Andalucía, y que les permite acceder a cualquier atención sanitaria que precise su familiar de forma prioritaria, acortando los tiempos de espera.
Además, también está refrendado por diversos estudios científicos que demuestran que su intervención consigue reducir la estancia media hospitalaria y el número de reingresos suponiendo un ahorro para el sistema sanitario. Además, favorece la accesibilidad a los servicios y a los recursos consiguiendo mejoras de la capacidad funcional de los pacientes, mejoras en la calidad de vida, la satisfacción y los resultados en salud de estas personas, disminuyendo la sobrecarga del cuidador.
Su valor está avalado por estudios científicos
Para el Consejo General de Enfermería, esta figura “ofrece un entorno centrado en la persona y no en la enfermedad, promueve la autonomía como pilar para la recuperación funcional y reincorporación a la comunidad, garantiza el máximo bienestar y minimiza el sufrimiento de pacientes y familiares, fomentando la toma de decisiones compartidas entre profesionales y pacientes, y asegurando la calidad de la atención sanitaria”, detalla su presidente, Florentino Pérez Raya.
Y, sin embargo, pese a ser una enfermera de práctica avanzada, en Andalucía todavía no se ha reconocido ni la categoría laboral ni plazas específicas como gestoras de casos, siguen siendo enfermeras de familia que desempeñan esas funciones y a las que se sólo se les pide acreditar experiencia profesional en primaria y superar un curso de formación específico, igual que hace 20 años.
Marco de competencias
En 2021, el Consejo General de Enfermería, con la colaboración de Boehringer Ingelheim, editaba un documento donde se detalla el marco de actuación con las competencias que han de desempeñar las enfermeras gestoras de casos. En él se define ampliamente tanto el ámbito como el desarrollo de este área de actividad específica de las enfermeras, su amparo jurídico, las principales intervenciones enfermeras, y las diferentes competencias que deben desempeñar en las áreas asistenciales, investigadoras, de gestión y docente.
Como señalaba Florentino Pérez Raya, presidente del CGE “el objetivo final es que el paciente reciba en cada momento la mejor atención y se le haga un buen seguimiento, con el objetivo de que exista un mejor control del proceso patológico, se eviten complicaciones y sobre todo se mejore la calidad de vida de estos pacientes. En este contexto las enfermeras, sin duda, ejercen un liderazgo y un protagonismo. Al fin y al cabo, fortalecer su papel refuerza también a nuestro sistema sanitario, mejorando los cuidados y la calidad de vida de los pacientes con patologías crónicas”.
La enfermedad crónica en España
Las enfermedades crónicas son la primera causa de muerte y de discapacidad precoz, son responsables del 60% de las muertes a nivel mundial y desencadenan el 75% del gasto público sanitario. En España afectan a más de 19 millones de personas y provocan más de 300.000 muertes al año, casi el 75% del total.
Las previsiones demográficas indican que, en tres décadas, el 30% de la población española será mayor de 65 años, lo que implicará un importante aumento del número de enfermos crónicos en el Sistema Nacional de Salud, pues la prevalencia se concentra especialmente en los mayores de 55 años y aumenta con la edad.
En Andalucía se estima que el 5% de su población tiene patologías crónicas complejas, por lo que estaríamos hablando de más de 450.000 personas.
En la atención y cuidados de los pacientes con patologías crónicas, la clave es el trabajo en equipo con un enfoque multidisciplinar, donde las enfermeras son referentes en el cuidado, seguimiento, educación sanitaria y promoción de la salud, facilitando la continuidad asistencial del paciente en todo momento.
